МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР

 

О состоянии и мерах по снижению врожденного сифилиса в Московской области

 

информационно-методическое письмо

 

г.Красногорск 2008

 

В Московской области, несмотря на многолетнюю тенденцию к снижению заболеваемости сифилисом, уровень еѐ остается высоким. В 2007 году он составил 67,5 на 100 тыс. населения (по РФ 63,0).

В последние годы на этом фоне происходит увеличение удельного веса больных ранним врожденным сифилисом и беременных, больных сифилисом.

В период с 2003 по 2007 год регистрировалось по 27 – 22 – 13 – 12 – 15 случаев раннего врожденного сифилиса в год, что составляло 0,42 – 0,39 – 0,28 – 0,29 – 0,33 % от числа всех зарегистрированных больных сифилисом.

Интенсивный показатель заболеваемости ранним врожденным сифилисом составил в эти годы 3,03 – 2,52 – 1,53 – 1,45 – 1,79 на 100 тыс. детского населения соответственно. За этот период число случаев манифестного (активного) раннего врожденного сифилиса оставалось из года в год неизменным: по 8 – 8 – 7 – 8 – 8 случаев в год.

Уровень заболеваемости ранним врожденным сифилисом напрямую связан с уровнем заболеваемости сифилисом беременных, качеством его антенатальной профилактики. За период с 2003 по 2007 годы удельный вес беременных среди больных сифилисом женщин возрос с 17,9% до 20,5%. Показатели заболеваемости сифилисом беременных постоянно существенно превышают таковые среди всего населения и среди женщин.

Две трети (68%) от числа беременных, больных сифилисом, заканчивают беременность родами. В 10,4% случаев родов имеет место неблагоприятный исход, в том числе, в виде раннего врожденного сифилиса – 5,5%, в виде мертворождения - 4,9%.

Группу особого риска по возникновению раннего врожденного сифилиса составляют дети, родившиеся у матерей, болевших сифилисом и не получивших лечение до родов. Большинство этих женщин не были охвачены дородовым наблюдением, поскольку не могли или не желали наблюдаться во время беременности у гинеколога. Заболевание у них выявляется только в родах или через некоторое время после них. За последние годы женщины, не получившие лечение до родов, составляют от 19,3% до 26,0% от всех родивших, больных сифилисом.

Среди женщин, родивших детей, больных ранним врожденным сифилисом, не наблюдались по беременности в 2005 году 100%, в 2006 году - 50% (6 из 12); в 2007 году – 66,7% (10 из 15). В определенной степени это объясняется преобладанием в их числе женщин-нерезидентов - жителей других субъектов Российской Федерации или стран СНГ.

Вместе с тем, практика показывает, что обращение беременной женщины в женскую консультацию также не всегда обеспечивает предупреждение развития раннего врожденного сифилиса. В 2006 году из 12 женщин, родивших детей с ранним врожденным сифилисом, половина состояла под наблюдением у акушеров-гинекологов, в 2007 году из 15 женщин у гинекологов наблюдались 5 женщин, но это наблюдение оказалось неэффективным.

Низкая эффективность дородового наблюдения была обусловлена:

  • поздними сроками постановки на учет по беременности у гинеколога в женской консультации (в 2006 году 2 женщины из 6 наблюдавшихся, а в 2007 году 3 женщины из 5 наблюдавшихся обратились в срок от 24 до 38 недель беременности),
  • нарушением медицинским персоналом требований приказа Минздрава РФ от 30.07.2001 № 291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем»,
  • существенными недостатками в проведении антенатальной профилактики раннего врожденного сифилиса, в обследовании новорожденных, обусловленные недостаточной компетентностью и венерологической настороженностью медицинского персонала, социальными факторами и низкой санитарной грамотностью населения,
  • несвоевременным обследованием на сифилис женщин, вставших на учет по беременности в женских консультациях; поздними сроками первого лабораторного теста по сравнению со сроком взятия на учет по беременности,
  • некачественным обследованием беременных во время пренатального наблюдения. В нарушение требований приказа Минздрава РФ № 87 от 26.03.01 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» беременные обследуются только по РМП или РВ без использования необходимых трепонемных тестов (РПГА или ИФА),
  • отсутствием должного взаимодействия и преемственности между гинекологами, дерматовенерологами, серологическими лабораториями в части своевременности передачи информации специалистам о положительных результатах серологических тестов,
  • отсутствием своевременной адекватной реакции медицинского персонала на положительные результаты исследования на сифилис, неправильной трактовкой положительных результатов исследования: игнорированием или недооценкой значимости слабоположительных результатов исследования у беременных,
  • игнорированием обязательного обследования всех рожениц на сифилис при поступлении в родильные дома, даже при отсутствии обменной карты,
  • использованием не рекомендованных для беременных дюрантных препаратов, не способных проникнуть через плацентарный барьер (бициллин, экстенциллин, ретарпен),
  • отсутствием обследования беременных, больных сифилисом, на наличие других инфекций, передаваемых половым путем.

Недостатки в обследовании новорожденных в целях исключения раннего врожденного сифилиса, а также в тактике ведения и дальнейшего наблюдения детей, родившихся от больных сифилисом матерей:

- не всегда производится забор крови из пуповины на сифилис у детей от матерей без обменных карт (Клинский, Раменский р-н в 2006, Дмитровский, Можайский р-ны, город Королев в 2007 году),

- в истории родов отсутствуют сведения о весе последа, не проводятся микроскопические исследования плаценты (Балашихинский, Дмитровский р-н, г.Климовск, Клинский р-н, г.Королев, Луховицкий, Можайский, Ногинский, Одинцовский, Павлово-Посадский р-ны, г.Реутов, Рузский, Сергиев-Посадский, Солнечногорский, Щелковский р-н, г.Электросталь и другие),

- обследование новорожденного не всегда проводится методами, необходимыми и достаточными для постановки диагноза ребенку и предусмотренными приказами МЗ РФ № 87 от 26.03.2001 г. и № 291 от 30.07.2001 г. «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем», в частности, ИФА с IgM. Не используются возможности лаборатории ГУЗ МОКВД для углубленных и уточняющих исследований.

- не все дети, родившиеся от матерей, больных или переболевших до беременности сифилисом, осматриваются смежными специалистами (Балашихинский р-н, г. Королев, Клинский, Ногинский, Раменский, Солнечногорский р-ны).

Имеет место недорегистрация случаев раннего врожденного сифилиса в очевидных ситуациях. В ряде районов сложилась практика проведения лечения в объеме профилактического всем детям от матерей с сифилисом, независимо от результатов обследования ребенка и матери. Необоснованно затягиваются сроки установления диагноза раннего врожденного сифилиса: они колеблются в широком диапазоне, от 1-2 недель до нескольких месяцев, а иногда и лет.

Сложившаяся ситуация требует улучшения взаимодействия акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и неонатологов для повышения эффективности мероприятий по профилактике и лечению раннего врожденного сифилиса (приложение 1,2).

 

Приложение 1

 

Алгоритм действий врачей акушеров-гинекологов, дерматовенерологов при выявлении клинических проявлений или положительных результатов скрининга на сифилис у беременной на амбулаторно-поликлиническом этапе.

 

Лечебное учреждение Содержание мероприятия Ответственное лицо
I. Женская консультация (кабинет гинеколога в поликлинике)

1. Клинический осмотр кожи и слизистых;

2. Забор крови для комплексного серологического обследования на сифилис (беременные должны быть обследованы на сифилис 3х кратно: в I и II половине беременности и при поступлении на роды (приказ № 432 от 04.12.2006 МЗ МО), а по возможности – при постановке на учет, в 18-20 недель беременности и на 32 неделе, что не исключает обследования при поступлении на роды).

3. При получении положительных результатов обследования на сифилис:

3.1 сообщить об этом в кожно-венерологическое учреждение по месту жительства пациентки,

3.2 оперативно проинформировать беременную женщину и направить ее на консультацию и необходимое дообследование и лечение к венерологу,

3.3 проконтролировать своевременность явки женщины к дерматовенерологу.

4. При получении отрицательных результатов обследования проводить наблюдение беременной согласно протоколам (с обязательным исследованием крови на сифилис методами МР или ее модификаций, в сочетании с ИФА или РПГА, в необходимые сроки беременности).

Акушер-гинеколог
II. Кожно-венерологическое учреждение (КВД, КВО, кожно-венерологический кабинет)

1. При получении сведений о положительном результате исследования крови на сифилис у беременной (из лаборатории, от акушеров-гинекологов) принять необходимые дополнительные меры к скорейшему привлечению женщины к дообследованию (вызов путем патронажа участковой медсестрой, при необходимости на медицинском транспорте).

2. Провести клиническое и лабораторное обследование беременной, необходимое и достаточное для установления диагноза сифилиса (МР или ее модификации, ИФА, РПГА, РИФ).

3. При сомнительных результатах обследования - консультация венерологом ГУЗ МОКВД с исследованием крови в лаборатории ГУЗ МОКВД и совместным решением вопроса о дальнейшей тактике ведения пациентки.

4. При установлении диагноза сифилиса провести лечение беременной в соответствии со сроками беременности и утвержденными схемами лечения.

Врач-дерматовенеролог Серологическая лаборатория

 

Приложение 2

 

Алгоритм действий врачей акушеров-гинекологов, дерматовенерологов при выявлении клинических проявлений или положительных результатов скрининга на сифилис у беременной в условиях стационара.

 

Лечебное учреждение Содержание мероприятия Ответственное лицо
Гинекологический стационар

1. Скрининговое обследование на сифилис с использованием нетрепонемных (МР или ее аналоги) и трепонемных тестов (ИФА, РПГА).

2. При выявлении у беременной положительных результатов исследования крови на сифилис

2.1. вызвать консультанта дерматовенеролога;

2.2. совместно с дерматовенерологом решить вопрос о необходимости и возможности проведения дальнейшего обследования и лечения в условиях гинекологического или дерматовенерологического стационара.

Акушер-гинеколог, Дерматовенеролог
Роддом

1. При поступлении на роды женщины, наблюдавшейся у гинеколога по беременности в соответствующие сроки и имеющей отрицательные результаты исследования на сифилис, произвести забор крови для серологического исследования на сифилис с использованием нетрепонемных (МР или ее аналоги) и трепонемных тестов (ИФА, РПГА).

2. При поступлении на роды беременной,

Акушер-гинеколог

- перенесшей сифилис, получившей специфическое и профилактическое лечение и наблюдающейся у венеролога; или

- перенесшей сифилис, получившей специфическое лечение до наступления настоящей беременности, но не наблюдавшейся во время данной беременности у акушера-гинеколога и не обращавшейся к венерологу:

2.1. сообщить дерматовенерологу о поступлении на роды женщины с сифилисом в анамнезе;

2.2. произвести забор крови у женщины для серологического исследования с использованием нетрепонемных (МР или ее аналоги) и трепонемных тестов (ИФА, РПГА).

2.3. произвести взвешивание плаценты и направить ее на патоморфологическое исследование,

Акушер-гинеколог

2.4. произвести макро- и микроскопическое исследование плаценты, результаты сообщить заинтересованным лицам (акушер- гинеколог, дерматовенеролог)

2.5. осмотреть ребенка (кожные покровы, печень, селезенка),

Патоморфолог

2.6. произвести забор крови из пуповины для исследования на сифилис с использованием нетрепонемных (МР или ее аналоги) и трепонемных тестов (ИФА, РПГА). Сообщить результаты венерологу.

3. При поступлении на роды женщины без обменной карты, или женщины, больной сифилисом и не получившей специфического лечения до родов в полном объеме

3.1. произвести осмотр кожных покровов и слизистых роженицы,

3.2. произвести забор крови для серологического исследования с использованием нетрепонемных (МР или ее аналоги) и трепонемных тестов (ИФА, РПГА).

Неонатолог, Акушер-гинеколог

3.3. взвесить плаценту и направить ее на патоморфологическое исследование,

3.4. произвести макро- и микроскопическое исследование плаценты, результаты сообщить заинтересованным лицам (акушер- гинеколог, дерматовенеролог),

Акушер-гинеколог
3.5. осмотреть ребенка (кожные покровы, печень, селезенка), Патоморфолог

3.6. взять кровь из пуповины на сифилис с использованием нетрепонемных (МР или ее аналоги) и трепонемных тестов (ИФА, РПГА).

При получении положительных результатов исследования на сифилис вызвать консультанта дерматовенеролога (cito!).

При получении информации о роженице (родильнице) с положительными результатами исследования на сифилис выйти в родильное отделение:

Неонатолог, Акушер-гинеколог
Кожно-венерологическое учреждение (КВД, КВО, кожно-венерологический кабинет)

1. осмотреть пациентку, собрать анамнез, оценить результаты серологического исследования женщины и ребенка;

2. осмотреть ребенка совместно с неонатологом, оценить имеющиеся результаты исследования, составить план дополнительного обследования и принять решение о необходимости проведения лечения ребенку.

При назначении курса лечения новорожденному принимается коллегиальное решение о месте проведения стационарного лечения (инфекционное отделение, общесоматическое или другое – учитывая тяжесть состояния ребенка).

Дермато-венеролог